Potenciar los espacios de participación comunitaria en Salud, avanzar hacia un modelo de salud con enfoque familiar y comunitario, invertir más en prevención que en tratamiento de las enfermedades ya declaradas, y realizar cambios para terminar con las listas de espera en los consultorios, fueron algunas de las conclusiones y propuestas que surgieron en el Quinto Seminario de Formación Municipal bajo el título “Análisis crítico de las condiciones actuales del sistema de Salud Municipal y sus proyecciones”.
La actividad se desarrolló el 27 y 28 de octubre en La Serena, contó con la participación de medio centenar de concejales de todo el país, médicos y especialistas en Salud, autoridades comunales y de Salud, y fue organizado por el Área de Desarrollo Social y Planificación y Programa de Salud del Instituto de Ciencias Alejandro Lipschuzt (ICAL).
Una idea central que cruzó todo el evento apuntó al análisis de los mecanismos que faciliten y posibiliten mejorar la calidad y la eficacia de los servicios de Salud a nivel comunal y que la ciudadanía pueda recibir una mejor atención. También se hizo un diagnóstico preciso de la realidad actual y que influye en las condiciones a niveles municipales.
En ese contexto, el SEREMI de Salud en la Región de Coquimbo, Víctor Arancibia, planteó que Chile necesita de una reforma en salud que permita fortalecer un modelo de atención de Salud Familiar y obtener financiamiento permanente con aportes orientados esencialmente hacia la prevención y hacia la promoción en salud.
El ex Ministro de Salud, durante el gobierno de la Unidad Popular, Juan Carlos Concha, planteó que es posible avanzar en la disminución o término de las listas de espera en los Consultorios desagregando por tipos de consultas que hace las personas y estableciendo una organización estructural bien definida.
En el camino de las propuestas, el psiquiatra Fernando Voigt, planteó la necesidad de que todas las comunas del país y todos los Centros de Salud Primaria tengan un Programa de Salud Mental, con un mínimo de horas programadas de los profesionales del 20% de las horas disponibles en cada centro APS; asegurar que todos los centros de APS reciban consultoría de salud mental al menos una vez al mes y asegurar que todas las postas rurales tengan Programa de Salud Mental. Finalmente, incorporar a los psicólogos en todos los equipos multiprofesionales de rondas a posta rurales.
También en el Seminario convocado por ICAL se habló de los financiamientos disparejos en Salud, donde hay comunas que cuentan con altos presupuestos y otros con dineros totalmente insuficientes, incluso con la paradoja que zonas de alta densidad poblacional, tiene menos recursos que áreas con menor cantidad de habitantes.
Pensamiento crítico frente al sistema de Salud.
En la inauguración del Quinto Seminario de Formación Municipal bajo el título “Análisis crítico de las condiciones actuales del sistema de Salud Municipal y sus proyecciones”, el Director de ICAL, César Bunster, planteó la importancia de desarrollar un pensamiento crítico en torno a la Salud en Chile, estructurada durante la dictadura con criterios mercantiles, privatizadores, ineficaces y de bajos recursos. Indicó que ello requiere de buenos diagnósticos y también de propuestas serias, concretas y viables destinadas a mejorar el Sistema de Salud en beneficio de millones de mujeres y hombres. Así, destacó el trabajo del Programa de Salud de ICAL en la elaboración de contenidos para esta actividad. Además del trabajo del Área de Desarrollo Social, que lleva 5 seminarios de capacitación a concejales, entendiendo la importancia del trabajo municipal en cualquier proceso de transformaciones sociales, instalando además la idea de la refundación del municipio y el rol que los concejales pueden jugar en este proceso de pensar una nueva idea de poder local.
El SEREMI de Salud de Coquimbo, Víctor Arancibia, habló de los desafíos del gobierno en materias de Salud Pública, apuntando sobre todo a mejorar los recursos humanos en este ámbito. Además destacó que para este gobierno la participación en salud debe aumentar, planteamiento establecido en el último instructivo presidencial de participación ciudadana que hace el llamado a constituir los consejos consultivos de salud en todo el país.
Al seminario asistieron 45 concejales desde Calama a Castro. Como invitados especiales a la actividad estuvieron el doctor Juan Carlos Concha, ex Ministro de Salud del gobierno de Salvador Allende, el SEREMI de Salud de la Región de Coquimbo, el doctor Víctor Arancibia, el Director del Hospital de Coquimbo, doctor, Enrique Montalva, y la dirigenta de la red nacional de usuarios de la salud, Rosa Vergara.
Los especialistas que expusieron fueron, además de los mencionados, la Directora de Salud de la Municipalidad de Recoleta, Mara Eugenia Chadwick, el dirigente de los Consejos de Salud de la Zona Norte de Santiago, Juan Sancho, la Directora de Salud de la Municipalidad de San Joaquín Patricia Gonzalez, Claudia Padilla del MINSAL y Pablo Canelo, Encargado del Área de Desarrollo Social y Participación del ICAL.
Diagnósticos y análisis.
Pablo Canelo indicó que “el seminario tenía por objetivo promover el debate respecto de la Salud Municipal, y proyectar las posibilidades de introducir modificaciones al sistema para mejorar la atención primaria de salud, y el rol de los concejales en ese proceso”.
La actividad se inició con una charla magistral del doctor Juan Carlos Concha quien entregó algunos conceptos generales respecto de las políticas de salud y su desarrollo durante gran parte del siglo XX en Chile, en donde se reconoce que ha habido un progreso en la salud, pero con desigualdad.
Esta desigualdad se ve expresada en los diferentes resultados en salud donde se demostró que la desigualdad social, de género, geográfica, etc, influye en la calidad de vida de la población. Y tiene su origen en el desmantelamiento por parte de la dictadura del Sistema Nacional de Salud (el primero en América Latina), que restringiría el gasto social, municipalizando los Consultorios y favoreciendo la iniciativa privada. Finalmente, debilitando la Atención Primaria en Salud (APS), que para el doctor Concha debe ser el eje central de la política de salud en Chile.
E SEREMI de Salud, Víctor Arancibia, planteó los desafíos del gobierno en materias de Salud Pública, apuntando sobre todo a mejorar los recursos humanos para el sector. Destacó que para este gobierno la participación en salud debe aumentar, planteamiento establecido en el último instructivo presidencial de participación ciudadana que hace el llamado a constituir los consejos consultivos de salud en todo el país.
En el panel denominado “La realidad de la atención primaria en salud en Chile” participaron Osvaldo Salgado, Director del Servicio de Salud Metropolitano Sur, María Eugenia Chadwick, Directora de Salud de la Municipalidad de Recoleta, y Juan Sancho, dirigente social del Consejo de Salud Norte de la Región Metropolitana.
Hubo un eje central en las tres presentaciones: la necesidad de avanzar hacia un modelo de salud con enfoque familiar y comunitario, cuyo sustento sea la participación social desde los consultorios hasta el servicio nacional.
El doctor Salgado recalcó que para tener una reforma importante en salud es necesario primero una Nueva Constitución que clarifique el rol de la Salud como un derecho social y cuyo deber del Estado sea garantizarlo. Y más allá de los avances en la medicina, lo clave son los determinantes sociales de la salud. Es decir, se puede mejorar la cobertura y atención, pero si los pobladores que se atienden una vez sanos vuelven a las condiciones que generaron su enfermedad, se está ante una situación negativa y precaria.
La doctora Chadwick destacó los enormes esfuerzos que ha realizado el municipio de Recoleta para mejorar la Salud luego de la desastrosa situación en que la dejaron 12 años de administraciones de la derecha en la Comuna. El Plan de Salud actual de Recoleta no solo ha aumentado la inversión municipal –con elevación de salarios a médicos y asistentes- sino también por un fuerte enfoque comunitario, que se enmarca en una lógica municipal marcada por un fuerte trabajo en terreno. Los principales ejes de la Comuna en Salud son el trabajo intersectorial con otros servicios municipales y la participación comunitaria.
Finalmente, el dirigente Juan Sancho destacó el enorme trabajo que están haciendo las organizaciones sociales en materias de participación en salud. A mediados de los años 90 comienza un proceso de involucramiento e incidencia de los Consejos de Salud conformados por organizaciones territoriales. La idea fuerza es que la participación y el control social en salud son claves para el éxito de la APS. Se han realizado varios congresos nacionales de usuarios de la salud; al último, en Puerto Montt el año pasado, llegaron más de 400 delegados, y el próximo año se realizará en Valparaíso con el objetivo de incidir en el debate parlamentario.
El espacio municipal y comunitario.
Al abordar este tema, los expositores y concejales coincidieron y se comprometieron a potenciar los espacios de participación comunitaria en Salud, estando más atentos a lo que ocurre en los Consejos de Desarrollo local, Consejos de Salud y Consejos de Usuarios, ayudando a conformarlos donde no los haya.
El panel denominado “Instrumentos de gestión municipal en salud”, contó con las exposiciones de Claudia Padilla de redes asistenciales del Ministerio de Salud, y Patricia González, Directora de Salud de la Municipalidad de San Joaquín.
El objetivo del panel era entregar competencias técnicas a los concejales para que comprendieran de qué manera funcionan los 2 principales instrumentos de gestión municipal en Salud: el Plan de Salud Comunal, y el Financiamiento Municipal de la Atención Primaria en Salud (APS).
En la primera charla sobre el Plan de Salud Comunal, se recalcó el rol de los concejales en este importante instrumento. Se dijo que muchas veces por desconocimiento se deja pasar esta instancia decisoria. Pero su importancia radica en que fija los lineamientos de la política comunal de salud, recogiendo los problemas locales a través de un diagnóstico participativo previamente realizado. Este plan es el que asigna prioridades a los problemas señalados, a partir del diagnóstico y los recursos existentes y potenciales, en base a los criterios de prevalencia, gravedad, vulnerabilidad y a la intervención e importancia social.
Determina la dotación de personal en los establecimientos de APS, además de un programa de capacitación. Los puntos que deben ser principalmente observados por los concejales tienen que ver con asegurar un proceso realmente participativo en el diagnóstico, además de hacer que el plan sea lo más vinculante posible, intersectorial, con una mirada de red y promoviendo el control social del plan.
En aspectos de financiamiento de la Atención Primaria en Salud, se plantea que el modelo de salud actual sigue centrado en la mayor inversión en atención a la enfermedad más que en la promoción y prevención de la salud, siendo que una inversión en este último ítem tiene mejores resultados en términos de salud.
La principal fuente de financiamiento de la APS es el aporte per cápita que entrega el gobierno. Por cada persona inscrita en un centro de salud de la comuna el Fisco le paga actualmente a la Municipalidad un valor per cápita basal promedio de $3.974 mensual, es decir, $47.688 al año. Las desigualdades se producen al momento de calcular este per cápita en función de los ingresos municipales. Por ejemplo, una comuna como Las Condes, tiene un aporte por personas de $11.610, a diferencia de San Joaquín, que tiene solo $5.703.
Las principales brechas de financiamiento se producen en primer lugar en los recursos humanos destinados a los establecimientos de salud. De acuerdo a la Ley, cada comuna establece la dotación y el sueldo base para los profesionales y técnicos de la salud. Ese es uno de los principales déficit, tanto en términos de recursos humanos, montos de honorarios y de jornadas completas de profesionales, con el que deben cargar las municipalidades. El principal problema con esto es que los programas que se desarrollan en virtud de este mecanismo de financiamiento y ha contribuido al aumento de las contrataciones a Honorarios en el sector de la APS Municipal. Esta situación provoca presión en el sistema, donde los gremios, fundamentalmente a nivel local, presionan por la normalización de los contratos en aquellos trabajadores a honorarios que tienen desempeños continuos. Normalizar la situación laboral de los trabajadores pagados por esta vía, implica costos adicionales al per cápita que las municipalidades tienen con el MINSAL.
El cuarto panel consistió en revisar algunas propuestas para mejorar estos claros déficit en la Atención Primaria de Salud.
En primer lugar, expuso el SEREMI de Salud de Coquimbo, Víctor Arancibia, quien planteó algunas medidas gubernamentales para atender a estos problemas. La primera tarea que se ha propuesto el gobierno actual es rescatar al Sistema Público de Salud de la crisis a la que lo ha llevado la continuación de una política de corte neoliberal segregada.
Ante eso, el gobierno propone garantizar atención de salud oportuna e integral a todos los beneficiarios del sector público. La emergencia exige focalizar la atención en los problemas que no pueden esperar, como en servicios de urgencia, consultorios de especialidades y hospitales. Como sus efectos no serán inmediatos, los lineamientos programáticos en esta fase se deben enfocar hacia las brechas con mayor inequidad actual: el aumento de la cobertura real en la APS de la morbilidad cotidiana con metas reales de cumplimiento, aumento de la dotación de médicos generales y profesionales con sueldos atractivos para evitar el recambio e incorporar médicos especialistas en medicina familiar y dotar de más profesionales y técnicos en los Centros de Salud Familiares (CESFAM).
Finalmente, el doctor Arancibia destacó el cumplimiento de una de las 50 medidas del gobierno, relacionadas con la Salud, como lo es la creación de un grupo de expertos para analizar el subsector Isapre dada la desregulación que posee y las limitaciones a los planes coberturas dado que para eliminarlas se requieren cambios legales profundos. Uno de los puntos que concluyó está comisión es que propone la aplicación de coberturas más amplias y sin preexistencias, y evitar la transversabilidad de la atención de salud.
Luego expuso el psiquiatra Fernando Voigt, quien planteó de entrada que Chile ostenta una de las más altas prevalencias de trastornos mentales del mundo y las mayores tasas de desigualdad.
En donde existe una relación inversa entre estrato socioeconómico y tasa agregada de trastornos: a más bajo nivel socioeconómico, mayor tasa. Así, en nuestro país se da la paradoja de que mientras la carga de enfermedad atribuible a enfermedades neuropsiquiátricas es del 23,2%, el presupuesto destinado a salud mental es actualmente sólo un 2,8% del presupuesto de salud.
Un punto central de su ponencia es el planteamiento de que la exclusión social y no solo el dolor ocasionado físicamente, activa los centros neurobiológicos del dolor a nivel cerebral. Este un hallazgo de suma relevancia para la comprensión acerca de la agresión humana. Esto explica el por qué tanto dolores sufridos o anticipados, como la exclusión o degradación social son desencadenantes potentes de agresión. Y precisamente en nuestro país, que posee altas tasas de desigualdad y por lo tanto de exclusión social, existen grandes brechas en términos de salud mental.
Voigt sostuvo que hay un déficit de centros de atención mental en salud, en la cantidad de recursos humanos destinados a salud mental, pocos hospitales psiquiátricos, y además un descenso del presupuesto que se destina a salud mental dentro del presupuesto del MINSAL (de 3,1% el 2008 a 2,16% el 2012).
Finalmente, el doctor Juan Carlos Concha expuso una propuesta para terminar con las listas de espera en los Consultorios de la Atención Primaria en Salud.
El ex Ministro planteó que las listas de espera se producen por la acumulación de interconsultas pendientes en establecimientos de salud durante un período por efecto del creciente número de esas solicitudes, ya sea para confirmar una hipótesis diagnóstica por un especialista, evaluar el riesgo del portador de una enfermedad con el fin de iniciar tratamiento o realizar un procedimiento complejo. También por realizar exámenes complejos para confirmar una sospecha diagnóstica; y finalmente para hospitalizar un enfermo de riesgo.
Uno de los problemas de las listas de espera es que se manejan desde el nivel central, con normas y procedimientos que se elaboran por especialistas reconocidos. Se ejecutan a través de los servicios de salud, y se controlan a través de un programa contratado (Sidra), con una firma externa e independiente del sistema de estadística del MINSAL (Deis).
Frente a esto, el doctor Concha planteó que la solución no sólo depende de medidas estadísticas sino en gran medida de la coherencia del sistema para configurar las solicitudes y su satisfacción.
La política de salud vigente ha colocado el centro de gravedad del Sistema de Salud en la atención médica de las especialidades y en la atención hospitalaria. Esta visión es la que impone al sector público la lógica de la salud según capacidad de pago: desarrollar actividades donde se concentra la tecnología, y preocupada del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, que es lo que produce mayores ingresos.
La política aplicada, especialmente desde 2010, se encontró a la deriva; se fijaron una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez más fragmentada sin una idea clara del rumbo a seguir. El resultado final es un caos que ya es inmanejable. Así, solucionar el problema de las listas de espera desde el nivel central parece infructuoso.
Para el doctor Concha, la solución a esto pasa, en primer lugar, por colocar los hechos en su génesis. Haciendo un diagnóstico preciso de la problemática, proponer soluciones estructurales en la atención primaria de salud, con medidas sencillas eficientes, concretas y aplicables, antes de obtener más especialistas para el sector público.
El doctor da cuenta que hay una gran diferencia, por ejemplo, entre las listas de espera de consultas oftalmológicas (35%) que las de neurocirugía (4,9%). Además, plantea deficiencias entre los software computacionales que revisan las interconsultas y las interconsultas hechas realmente.
Planteó que el uso del programa SIDRA sin referencia de las interconsultas realizadas es un programa ciego para el gestor. Un análisis racional de las insuficiencias muestra que algunas tienen su punto de partida en el establecimiento de origen: imprecisión de la categoría de causas en el diagnóstico presunto, interconsultas sin diagnóstico. En este sentido, propone que el programa Sidra debe ser reexaminado, intervenido y colocado para el manejo de Salud Pública. Sostuvo el especialista que sin esperar a que produzca su efecto el plan de especialidades, es posible actuar desde la atención primaria con un programa de recursos humanos que permita mejorar el prestigio de la APS. Debe darse cumplimiento a la capacitación con 15 horas anuales al menos, a los miembros de los equipos de salud, en el diagnóstico diferencial de las 20 causas de interconsultas, que constituyen el 50% de las interconsultas pendientes, sin caer en la tentación de largas exposiciones o protocolos engorrosos.
En definitiva, es necesario fortalecer la atención primaria real hacia la población económicamente activa, esa que regresa después de las 19:00 horas a su hogar, incluida la pesquisa precoz de cardiovasculares y cáncer (que son las mayores causas de mortalidad en adultos), lo que descargaría, según el doctor Concha, hasta el 50% de la carga de las consultas a servicios de urgencia adultos de pronóstico “leve” que no corresponden a diagnósticos de trauma o sospecha de urgencia por otros grupos de causas.
Esa fue la intensidad y profundidad del seminario efectuado en La Serena por el ICAL y que permitió a decenas de concejales conocer el funcionamiento y realidades del Sistema de Salud del país.
Santiago de Chile, 22 de noviembre 2014
Crónica Digital / ICAL
